人民日报北京12月1日电(记者乔业琼)据国家医保局官网消息，医保基金是人民群众的“治病钱”“救命钱”，决不容忍任何形式的挪用、挪用、诈骗。为进一步强化全民医保法治意识，深化警示教育实效，强化打击诈骗、保险诈骗的高压态势，展现保障医保资金安全的坚决姿态，医保办目前发布了5起个人诈骗医保资金典型案例。
案例1：河北省秦皇岛市关先生等5人接受虚假治疗并倒卖医保药品骗取保险金。
2025年1月，接到相关部门线索后，秦皇岛市医保局河北省市立即会同秦皇岛市港航公安局开展联合侦查。调查发现，2023年2月至2024年12月，参保人关某通过刘某、孟某、贾某、宣某领取社保卡70余张，获取非法利益。关先生利用缴获的社保卡，以购药为名，在秦皇岛市21家医疗机构开出索马鲁肽处方，骗取医保基金12万余元。关先生随后将购买的索马鲁肽邮寄至湖北省武汉市、河南省开封市、天津市等地，通过销售获利。
2025年5月13日，香港公安局将管、刘、孟、贾、双五名犯罪嫌疑人移送海港区人民检察院审查起诉。目前，该案正在由人民检察院立案侦查。港口区检察官办公室。经调查，关先生系公务员，2025年5月26日，关先生案件同时移送秦皇岛市纪检监察机构。
案例2：安徽省芜湖市参保人肖先生通过倒卖医保药品骗取保险金。
2024年8月，安徽省芜湖市医保局接到举报，参保肖先生涉嫌利用低保人群医保待遇倒卖违法药品进行治病。当地医保办立即配合公安机关开展严查排查。调查显示，肖先生患有“肝晶状体变性”，需要常年服药。 2022年2月至2024年3月，肖先生在合肥市其他地方接受治疗获得非法利益，却无法获得真正的药物治疗。他隐瞒了用药需求，并欺骗几位医生开出青霉胺和奥拉来治疗“肝晶状体变性”。除了储存足够的消旋片、甘毒片等药品外，肖先生还储存了足够的自己需要服用的药品。他们通过微信等渠道与网上买家沟通，通过快递方式销售多余处方药，骗取保险基金医生共计51950.91元。
2025年7月，芜湖市南陵县人民法院依法认定肖某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金2万元。同时责令其全额报销骗取的医保基金。
案例三：河南省郑州市投保人张先生伪造保险单据，被骗取保险金钱。
2024年1月，河南省郑州市医保局巩义分公司在对事故中受伤人员的医疗费用进行调查时发现，参保人张某“医院病历”中记录的受伤过程与“不承担外伤民事责任声明”中记录的受伤过程不一致。他们立即组织专案组展开调查。确认。调查显示，2023年6月，张女士在雇主公司工作时不慎跌倒受伤。尽管他接受了公司的相关保险，但他无权获得健康保险报销。 2023年8月，出院时张先生为了获取不公平的利益，谎称自己在下楼梯时不慎摔倒，与妻子潘先生签订了不承担第三方注射责任的承诺书。尤里斯伪造了对第三方伤害不承担责任的相关证明，骗取医保报销费用共计39477.26元。郑州市医保局公益局依法追回损失的医保基金39477.26元，并将案件线索移送当地公安机关。
2024年4月，巩义市人民法院判处张某有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币1万元。坂茂因诈骗罪被判处有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币一万元。
案例四：山东省烟台市王先生等三人伪造保险单据，被骗取保险金。
2023年6月，山东省烟台市龙口镇医保局接到一起涉嫌骗取医保资金案件的举报y 锻造证书材料。当地医保部门迅速组织力量开展核查。经查，被保险人王先生于2022年8月在工作中受伤，手指骨折，属于工伤事故。但王先生所在公司的经理杨先生指使王先生的妻子孙先生填写医保报销所需的《工伤事故报告表》，故意隐瞒工伤事实，谎称王先生“在家受伤”，骗取王先生医保费用18070.63元。退款。住院期间，杨某缴纳了相关押金，并获得了医疗保险费用报销。龙口市医保局依法对王某、杨某作出《行政处理决定书》，责令其全额退还骗取的医保费并向当地公安机关转移案件线索。
公安机关确认，王某、孙某、杨某涉嫌伪造证件、骗取医保待遇等不同程度的违法行为。 2024年4月，龙口市人民法院以诈骗罪判处杨某有期徒刑九个月，缓刑一年，并处罚金8000元。王某因诈骗罪被判处有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金五千元。儿子因诈骗罪被判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币5000元。
案例5：辽宁省本溪市投保人刘先生伪造保险单证，骗取保险金。
2025年7月，辽宁省本溪市医保局桓仁满族自治县分局接到相关部门举报，投保人刘先生被指控造假。冒用证明材料骗取医保基金的行为。当地医保部门立即展开调查核实。经查，2024年10月11日，刘先生驾驶摩托车与与王先生同向行驶的一辆卡车相撞。事故发生后，刘某受伤住院。交管部门认定，刘先生对这起事故负有主要责任，王先生负有轻微责任。在办理医保报销手续时，刘某家属在填写《保险类别确认表》时未如实申报交通事故有第三者责任的事实，用医保调整基金报销了部分本应由第三者承担的医疗费用，造成福医保损失。黄金额外支出6549.11元。
后事件调查完毕，桓仁满族自治县医保分局于2025年8月4日将事件线索移送桓仁满族自治县公安局。桓仁满族自治县公安局于2025年8月6日开始调查该事件，并于8月8日对刘采取刑事逮捕和强制措施。健康保险损失的所有钱已经收回。它向公众开放。安全部门已将此案移送检察机关调查和起诉。
本期介绍的五起人身保险诈骗典型案例，主要针对倒卖医保药品和伪造证明材料两大类违法行为。从形式上看，存在被保险人滥用疾病特定福利和最低生活救助等健康保险福利的情况。开药并转售以获取利润，以及被保险人隐瞒第三方责任并伪造受伤原因的虚假证据以骗取健康保险付款。从违法结果来看，涉案人员全部受到刑事制裁，通过诈骗获得的医保收益已全额退还。这是一个深刻而惨痛的教训。
大数据时代，每一次违法行为都会留下痕迹，触碰医保基金红线的人都将付出惨重的法律代价。在此情况下，国家医保局提醒投保人不要因一时的贪婪而屈服于保险诈骗。希望大家认真遵守安全法的规定，重视医保权益，积极抵制和举报欺诈保险行为，共同保护好大家的“健康保障基金”，让医保资金真正用在刀刃上。让更多有需要的患者受益。
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